Приложение на батерия от тестове в психотерапевтичната практика – описание на случай

Много често пишем за ползата от използването на стандартизирани инструменти за оценка в практиката на психолозите, логопедите и другите специалисти, работещи с деца и възрастни. Днес ви представяме описание на реален случай, при който са използвани някои от най-новите ни тестове. Случаят ни е предоставен от Петя Атанасова – клиничен психолог и лектор на обученията за работа с Denver II и CAB. С цел запазване на анонимността, имената на лицата са променени.

Момиче на възраст 10 години и 1 месец, ще я наречем Мария. Родителите търсят консултация с психолог по повод агресивни изблици. Бащата я описва като агресивна и затворена, докато майката смята, че е срамежлива, интровертна – липсва ѝ самочувствие, разхвърляна е, започва да пищи, когато е ядосана, много ревнува другите деца. В процеса на разговора споделят, че наскоро е хвърлила тухла по едно дете. По спомени на майката, в началото тя много ѝ се е карала за агресивните изблици. Тя смята и че посоката на психотерапевтична работа би следвало да е насочена към подобряване уменията ѝ за изразяване и общуването ѝ с окoлните. Момичето има менструален цикъл от около 1 година, придружен с резки промени в настроението. „Учи трудно, схваща бързо, но я мързи, все се налага да я подканяме и настояваме“, по данни на родителите.

Мария е родена 2 седмици преди термин, с цезарово сечение поради увита пъпна връв, изплакала е веднага. Изписана е на петия ден. Кърмена е 5 месеца, като по данни на майката тя е била лакомо бебе. Процесът по отбиване е протекъл гладко. Не е имала период на пълзене, ползвала е активно проходилка. Проходила e на 1 година. Имала е рефлукс, което е наложило консултации с гастроентеролози и е приемала медикамент до година и 2 месеца. Ползвала е биберон за кратко.  Около тази възраст е била контактна, усмихната, „жилава“, „краката ѝ постоянно шаваха“.  Започнала е да говори с изречения на около 2-годишна възраст. Записана е на ясла, за да може да общува с други деца на година и 2 месеца, където лесно се е адаптирала. Не е искала да ходи там само когато е била пред  разболяване. В детската градина също се е адаптирала лесно.  От 3-годишна възраст е без памперс, майката споделя, че я е изчакала да овладее контрола върху физиологичните си нужди естествено.

Първоначално вкъщи е спяла в спалнята на родителите, но на отделно легло. След  първата годинка се е преместила в леглото на родителите си до започване на първи клас. Тогава спалнята е превърната в детска стая, където спи бащата, а майката и Мария спят в хола на едно легло. Мария има две любими плюшени играчки.  Отскоро Мария иска братче и понякога вечер изпраща майка си в детската стая при баща си.

Обратна връзка от родителите

Родителите на Мария я описват като „много гнуслива“ – само при вида на месо има позиви за повръщане. В яслата са се опитали да я нахранят с месо и тя е повърнала. Майката слага скришом пасирано месо в храната ѝ. Към момента се храни само с тестена храна, салати и сокове. Бащата също се описва като „гнуслив“ и отдават това нейно поведение на наследственост.

Когато има причина да ѝ наложат наказание, родителите я лишават от телефон и я изпращат да поседи в стаята, за да си помисли. Но споделят, че ефектът от това е временен. Отскоро има задължения вкъщи – да си отсервира чинията от масата до мивката.

Ходи на уроци по балет и пиано, като ѝ предстои да има пиано вкъщи. Рисува, обича да гледа клипчета и да си прави прически. Посещава логопед във връзка с артикулационни нарушения, който „редува психологична и логопедична работа с нея“.

Фамилна обремененост – бабата по бащина линия е с пристъпи на мигрена. Дядо по майчина линия, прадядо и дядо по бащина линия са с установен алкохолизъм. Бащата на Мария споделя, че пие „доста“, защото му харесва. Пие дори на работа и не счита, че има алкохолна зависимост. Но майката споделя, че напоследък става доста раздразнителен, както и че рядко извежда Мария навън.

Още по време на първоначалната среща с родителите, в хода на снемане на анемнестични данни и извеждане на заявката за оценка на Мария, с бащата бе обсъдена употребата на алкохол и количествата според СЗО, определящи наличието на злоупотреба и зависимост. 

На 4-годишна възраст в детската градина Мария получава пристъп с повръщане, схващане на ръката и леко изкривяване на лявата половина на лицето, като е имало съмнения за претърпян инсулт. След едноседмичен престой  в МБАЛНП “Св. Наум“ е изписана с най-тежката форма на мигрена. Предписани са ѝ лекарства за мигрената, но родителите са взели решение да не ѝ ги дават и да използват хомеопатични препарати.

Комплексна оценка на развитието на Мария

По преценка на психолога, на Мария е направено подробно оценяване с няколко тестове. На двамата родители и на бабата и дядото по майчина линия са дадени въпросници за изследване на различни аспекти от поведението, развитието и уменията на Мария. Проведено е и директно оценяване на Мария с тест за интелигентност, както и със самооценъчни въпросници.

Когнитивно профилът на Мария е изразено по-нехомогенен по отношение на невербалното функциониране. Наблюдават се трудности за интеграция на понятия и в преработката на причинно-следствени връзки в социален аспект, проличава и нетипичният модел на мислене. Най-високи резултати като цяло, а и по отношение на вербалния интелект, са получени на субтеста, измерващ уменията за дефиниране на думи, най-ниски резултати на субтеста, отчитащ общите познания.  По отношение на невербалния интелект – най-високи резултати са получени на субтеста, отчитащ комбинаторните зрително-пространствени умения, а най-ниски – на субтеста за установяване на умения за откриване на съществени детайли, като са налице и гнозисни нарушения.

Мария се самоопределя като „най-здравото и щастливо дете сред връстниците си“, както и като „почти най-доброто и умно дете, което нито е много смело, нито е много страхливо“.

Важно е да се отбележи, че почеркът, с който са попълнени самооценъчните въпросници от Мария, е много нечетлив, с тенденциозно недовършване на думите, което е маркер за дисграфия и специфични обучителни трудности като цяло.

Мария знае адреса си, дата на раждане и настояща дата. В отделни моменти по време на обследването изглежда като да „се отнася в мислите си“. Споделя, че иска да стане „актьорка“. Често казва „не знам“, „забравих“.

От въпросниците, попълнени от двамата родители и бабата и дядото на момичето, се наблюдава неконсистентност при отговорите на бащата и бабата по майчина линия и тенденция за представяне на момичето в негативна светлина при отговорите на майката.

Като цяло, при обобщение на резултатите от въпросниците на роднините на Мария се наблюдават сигнали за дефицит на вниманието, импулсивност, поведенческо разстройство, тревожност, опозиционно поведение, с рязка смяна на настроенията, повишена фрустрабилност, агресия – „чупи чужди вещи, отмъщава си, тормози другите, има трудности при следване на инструкции, при планиране“.

Двамата родители попълват въпросника за клинична оценка на поведението CAB, където се наблюдава почти пълно единодушие по отношение на поведението на Мария. Тези на бащата са по-скоро в горна граница на нормата, докато тези на майката са с тенденция към завишаване в негативен аспект. Интересен факт е, че според двамата родители Мария се справя успешно в комуникацията с околните и психосоциалната си приспособимост, което се разминава с първоначалната заявка за работа от страна на майката.

Резултати от въпросника за оценка на клиничното поведение CAB

Общият индекс на поведението по данни на бащата е 59.22, а по данни на майката е 64.03. Налице са близо 5 Т-точки разлика във възприятията за поведението на Мария.

Какво и как измерва въпросникът за клинична оценка на поведението CAB? – вижте повече

Скала Интернализирани поведения – отново е налице разминаване от 5 Т-точки между двамата родители: 55.81 по данни на бащата и съответно 62.66 по данни на майката.

Скала екстернализирани поведения – резултатите са сходни: 56.39 – по данни на бащата и съответно 57.45 – по данни на майката.

Скала Критични поведения – има умерен клиничен риск за психотична и социопатна симптоматика по данни на майката: 61.63 и 57.66 – резултат в норма – по данни на бащата.

Адаптивни скали:

Социални умения: налице са сходни резултати: 77.08, по данни на бащата и 78.30 по данни на майката.

Компетентност: налице е разминаване от около 5 Т-точки относно способностите на Мария в академичното и когнитивното функциониране. По данни на бащата: 71.79 , спрямо 65.06 по данни на майката.

Адаптивните поведения също са възприемани по различен начин от двамата родители, с около 10 Т-точки разлика: 94.64 по данни на бащата и 84.77 по данни на майката.

Клинични клъстъри:

По клъстър Тревожност – по данни на бащата резултатът е в рамките на нормата – 58.47, спрямо 66.20 по данни на майката – индикатор за умерен клиничен риск. Данните се припокриват с резултатите по скрининг скала от попълнена форма за родител на рейтинг скала за оценка на хиперактивност с /без дефицит на вниманието.

По клъстър Депресия – по данни на бащата не се наблюдава депресивно поведение или свързани с него симптоми, за разлика от наблюдението на майката – 64.47, което е наличие на умерен клиничен риск от проява депресивно поведение.

По клъстър Гняв не се регистрират по-съществени различия: 56.09 по данни на бащата и 59.93 – по данни на майката – горна граница на нормата.

По клъстър Агресивност не се отчита съществено разминаване във възприятията: 63.35 по данни на бащата – умерен клиничен риск за проява на агресивно поведение от страна на Мария, и 64.24 по данни на майката.

По клъстър Тормоз е налице разминаване от около 5 Т-точки между резултатите по данни на бащата – 57.18, спрямо 51.75 по данни на майката. Единствено тук резултатите на бащата са по-високи, отколкото на майката на Мария.

Проблемно поведение: налице е разминаване от около 5 Т-точки в нагласите на родителите – умерен клиничен риск и в двата въпросника, 60.22 по данни на бащата и 64.15 по данни на майката.

Дефицит на вниманието: не е налице значително разминаване в данните. Резултатите на бащата са 61.70, а на майката – 58.09. Това е втори клъстър, по който бащата е посочил по-високи резултати, отколкото майката.

Поведения от аутистичния спектър – налице е умерен клиничен риск от проява на подобни поведения: по данни на майката – 64.95, а по данни на бащата – 59.77. Тук отново има разминаване от около 5 Т-точки.

Обучителни затруднения – разминаването е около 4 Т-точки. Отново майката е посочила по-високи стойности – 61.03 (наличие на умерен клиничен риск), за разлика от бащата – 57.27 (няма индикации за риск от обучителни трудности).

Умствено изоставане – отново има наличие на разминаване в резултатите от около 5 Т-точки, като по данни на майката Мария показва затруднения в когнитивното развитие, адаптацията и цялостното развитие, което е индикатор за умерен риск от изоставен в развитието ѝ. Резултатите от бащата са 54.05 – в норма.

Адаптивни клъстъри:

Екзекутивни функции – тук е налице пълно единомислие относно уменията на Мария да планира, да се саморегулира, да демонстрира постоянство и добра памет – малко над средното ниво за календарната ѝ възраст (64.18).

Интелектуална надареност и талант – налице е разминаване от около 5 Т-точки между възприятията на двамата родители относно способностите на Мария. Според майката, има известни проблеми в развитието на уменията на детето да следва инструкции – 35.07, което предполага и по-детайлно проучване, за разлика от перцепцията на бащата. Според него Мария се справя също толкова добре, колкото и нейните връстници – 40.51.

Разгледайте пълен примерен доклад от оценяване с CAB.

Резултати от теста за оценка на агресията при деца и юноши DAF

При резултатите от DAF – попълнен от Мария, са налице данни за по-високи нива на инструментална и проактивна агресия, като резултат от трудности върху емоционалния и поведенчески контрол. Това е видимо и в докладите на родители от САВ – завишени резултати по Екстернализирани поведение, Проблемно поведение, Агресивност и Тревожност.

По-долу можете да се запознаете детайлно с графиката на скалите от оценката с DAF.

Директни наблюдения върху детето по време на оценяването

Направено е наблюдение върху поведението и емоционално-волевата сфера и в четирите диагностични сесии на Мария. Тя изглежда по-голяма за възрастта си като ръст, демонстрира зависимост от водещия я член на семейството, често се обръща към него. Проявява характеристики като стеснителност, недосетливост, постоянно се движи на стола, изглежда като засрамена, говори тихо, бавно. Сякаш ѝ е трудно да артикулира. По време на третата и четвъртата сесия е малко по-дистанцирана и изглежда по-малко потисната. Когато баща ѝ е извън кабинета, се държи по-свободно и отпуснато. Често погледът ѝ се отклонява. Общо взето е налице цялостно безпокойство в движенията, разсеяност, бавно говорене, избързване. Не се наблюдава голям интерес към тестовите задачи, в отделни моменти, когато се затруднява да отговори, започва да се усмихва. Не е склонна да споделя. Често устата ѝ стои отворена. Усмихва се плахо и на моменти дяволито. Това поведение, както и резултатите от теста за интелигентност и пробите за кратковременна оперативна памет, е потвърждение на завишените резултати по клиничните клъстери на САВ „Дефицит във вниманието/хиперактивност“, „Умствено изоставане“ и „Обучителни затруднения“. Това предполага по-задълбочено изследване на тревожността, въпреки че е в горната граница на нормата.

Като цяло с родителите бе постигнато съгласие относно това, че притесненията, с които дойдоха, имат своето клинично измерение. Бе поставено началото на процеса по приемане на особеностите в развитието на Мария.

Заключение

Към момента на обследване,  Мария  е с интелектуален профил в рамките на нормата за календарната възраст: IQ=95  (детски вариант на тест за интелигентност).  Налице са данни за затруднения на ниво графо-моторика, внимание, кратковременна оперативна памет. Наблюдават се и емоционално-поведенчески прояви, свързани с повишена двигателна активност, импулсивност, опозиционно поведение, тревожност, агресивност, неврологична симптоматика, на фона на преждевременно настъпване на полово съзряване. Препоръчана е консултация с мултидисциплинарен екип, включващ ендокринолог, логопед и детски психиатър, с оглед прецизиране на получените данни и оценка на необходимостта от прилагането на индивидуален подход в семейна и учебна среда. 

Резултатите от всички тестове са обсъдени с родителите, като бащата заема значително изразена защитна позиция. При всеки опит да бъде насочено вниманието му към информацията, подадена от него за поведението на Мария, той започваше да рационализира чутото,  да твърди, че и той не е знаел дадено понятие, или че детето му не е виждало дадено картинно изображение досега и не би могло да разбере какво му липсва, че не е имало къде да види или да чуе дадена информация, че всъщност тя няма трудности с овладяването на контрола над афектите, а това е по-скоро черта от нейния характер. Значително се повишава напрежението му, когато стана ясно, че е налице неконсистентност на отговорите му в един от попълнените въпросници. Настояваше, че го е попълнил коректно, изискваше доказателства за наличие на противоречиви отговори, които тълкуваше по странен начин.

Майката по-скоро слушаше, не задаваше въпроси, не привеждаше примери като потвърждение или като отхвърляне на предложената за дискусия информация. Изглеждаше като да изпитва срам от поведението на бащата на Мария, особено когато бе повдигната темата за количеството алкохол, което той изпива, както и за раздразнителното му поведение в следствие на това.

В обследването на Мария инструментът Клинична оценка на поведението САВ бе изключително полезен. От една страна, за да може да се установят и съответно да се подложат на дискусия възприятията и нагласите към поведението на детето от страна на неговите родители. От друга страна, въпросникът подпомогна избора на подходящи тестови методики, с които да се направи допълнително проучване, в следствие на което бяха използвани различни източници на информация: самооценъчни въпросници, въпросници, попълнени от нейните близки (баба и дядо по майчина линия), пряко наблюдение на поведението на детето и изследване с различни тестови методики: тест за интелигентност, методика за изследване на кратковременна вербално-слухова памет, проективни методики. Тъй като периодът на обследване съвпадна с лятната ваканция, предшествана от дистанционно обучение, беше налице обективна невъзможност за получаването на обратна връзка от форма, попълнена от учители. Тя можеше да даде светлина и в още един контекст на поведенческото и когнитивно функциониране.

Графичното поднасяне на информацията от САВ също бе от голямо значение за визуализиране и по-лесно възприемане на получените данни.

Фондация „Хестия“ благодари на Петя Атанасова за предоставянето на този така полезен материал от нейната практика и опит с клиничния въпросник за оценка на поведението САВ. Петя Атанасова е клиничен психолог, с богат опит в консултирането на деца и техните семейства. Тя е консултант на пиеси на Столичен куклен театър: „Бебешка пиеса“ и „Кофичка с лопатка“. Експерт-обучител е по проекти към Министерство на образованието, младежта и науката – “Обучение на педагогически специалисти за превенция на училищното насилие, агресията и други негативни прояви”, и към Институт по психология-МВР. Петя е лектор на сертификационните обучения за работа с тестовете Denver II и CAB.

Изображение: Unsplash